실습생 프로파일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

11. 인천장애인능력개발문화센터 검색 후 소감 기록 (추가문항)

- 검색 후 느낀 점, 알게 된 점, 관심이 가거나 궁금한 내용

별첨 4		개인정보제공동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

인천장애인능력개발문화센터이하 “문화센터”이라 한다)은 이용자의 개인정보보호를 중요시하며, 「개인정보 보호법」을 준수하고 있습니다. 이에 따라 문화센터는 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공함을 알려드리오니, 예비 실습생께서는 각 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집·이용 내역 (필수사항)

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 소속, 주소, 전화번호, 이메일	사회복지현장 실습신청 및 선발	180일 또는 파기요청시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 실습을 진행할 수 없어 실습 신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의함 □ / 동의하지 않음 □ )

■ 선택적 개인정보 수집·이용 내역 (동의거부 가능)

수집항목	수집목적	보유기간
전화번호, 주소, 이메일	공단과 문화센터의 사업 안내 또는 홍보자료 발송	180일 또는 파기요청시까지

※ 위의 선택적 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부하셔도 신청은 가능합니다. 그러나 동의를 거부할 경우 수집항목을 통한 서비스(안내·홍보자료 수신 등)를 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의함 □ / 동의하지 않음 □ )

■ 민감정보 수집·이용 내역 (동의거부 가능)

수집항목	수집목적	보유기간
소속기관, 자기인식, 학습정도, 향후계획, 지원동기	사회복지현장 실습신청 및 선발	180일 또는 파기요청시까지

※ 위의 민감정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 실습 신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의함 □ / 동의하지 않음 □ )

■ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 자	제공받는 자의 이용목적	제공항목	제공받는 자의 보유기간
정부 및 지방자치단체, 한국사회복지사협회	사회복지현장실습의 확인	성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화	180일 또는 파기요청시까지

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 실습을 진행할 수 없어 지원에 실습 신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? ( 동의함 □ / 동의하지 않음 □ )

2023년       월       일

본 인        성명                (서명 또는 인)

인천장애인능력개발문화센터장 귀하